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Cuestionario para Historial Médico

En Perfection, sabemos la importancia y la gran responsabilidad que tenemos hacia nuestros pacientes, comprendemos que su tiempo es valioso. Por ello que agradecemos que nos ayude a llenar nuestro cuestionario el cual nos sirve para saber más sobre su historia clínica

Esta información es confidencial y no será divulgada sin su autorización.

Historial Médico Personal de Perfection Cancún

Información Básica

Nombre:	Edad:	Sexo:
E-mail:	Estatura:	Peso:
Teléfono:	Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:	Fecha del último Examen:
Doctor:	Referencias:

Tratamientos y Cirugías

Indica en cuál de los siguientes tratamientos o cirugías estás interesado.

Tratamientos:		Cirugías:
Accent	Botox	Abdominoplastia	Aumento mamario
Fraxel	Lumicell	Aumento de Gluteos.	Mentoplastia
Luz Intensa Pulsada	Microdermabrasión	Cirugía de Orejas	Cirugía de Párpados
Surgiderm	Eliminación de Tatuajes	Lipoescultura	Lipoestructura
Ultrasonido Terapéutico	Thermage	MACS Lift	Mini Abdominoplastia
Ultrashape	Vasculight	Cirugía de Nariz	Elevación de mamas
			Ritidectomía Completa

Mujer Solamente

Por favor selecciona las casillas que correspondan según tu caso.

¿Ha estado embarazada?	Sí	Embarazo número:
¿Dió pecho?	Yes	Número de Hijos:
Mamografía	Fecha:	Anomalías
Biopsia de mama	Fecha:	Cirujano:
Mastectomía	Fecha:	Cirujano:
Cáncer de mama	Fecha:	Oncólogo:
Última menstruación	Fecha:	Ninguna

Historial Médico

Marca la casilla correspondiente si presentas alguno de los siguientes padecimientos. Es importante que indiques la fecha de incidencia.

VIH		Vesícula
Sistema Nervioso.		Lupus
Sistema Respiratorio		Tiroides
Hepatitis		Sangrado
Cáncer		Esclerodermia
Cardiovascular		Diabetes
Fibromialgia		Sistema Urinario
Hipertensión		Hipotensión
Asma		Artritis
Gastrointestinal		Otro
Ninguno

Historial Médico Actual

¿Actualmente estás tomando alguno de los siguientes medicamentos?

Aspirina/anacin	Bufferin	Motrin	Ibuprofeno
Píldoras para la gripa	Tabletas para tiroides	Hormonas	Anticonceptivos
Antibioticos	Presion arterial	Píldoras diabetes	Píldoras artritis
Fenobarbital	Anticoagulantes (cardio)	Digatilis	Cortisona
Dilantin	Hierro /Vitamina E	Pildoras para dormir	Diuréticos
Suplementos	Píldoras para alergias	Otro
Ninguno

Por favor indica si presenta alguno de los siguientes hábitos (por día o semana) y en qué cantidad(es).

¿Presentas alguna alergia?

Sí No

Alergia:		Alergia:
Alergia:		Alergia:

Historial Familiar

Por favor indica si alguno de los miembros de tu familia presenta o ha presentado alguno de los siguientes padecimientos:

Hipertensión	Diabetes	Sangrado	Artritis
Infartos	Cáncer de mama	Asma	Bocio
Cáncer		Otro
Ninguna

Enfermedades u operaciones

Por favor llena el siguiente formulario si has tenido alguna lesión grave, enfermedad o ha requerido de hospitalización, indique la fecha más próxima de su última ocurrencia.

Enfermedad/Lesión:		Fecha aproximada:
Enfermedad/Lesión:		Fecha aproximada:
Enfermedad/Lesión:		Fecha aproximada:
Operación:		Fecha aproximada:
Operación:		Fecha aproximada:
Operación:		Fecha aproximada:
Ninguna

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Comentarios	Codigo de Seguriad:

Fuma		Toma café
Consume drogas		Bebe alcohol
Ninguna