Plastic and facial surgeries in Cancun*Perfection Make Over and Laser Center*

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Cuestionario

En Perfection, sabemos la importancia y la gran responsabilidad que le tenemos hacia nuestros pacientes, comprendemos que su tiempo es valioso y es por ello que le agradecemos que nos ayude a llenar nuestro cuestionario el cual nos sirve para saber más sobre su historia clínica

Esta información es confidencial y no será divulgada sin su autorización.

Historial Médico Personal

Información Básica

Nombre:	Edad:	Sexo:
E-mail:	Estatura:	Peso:
Teléfono:	Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:	Fecha del Último Examen:
Doctor:	Referencias:

Tratamientos y Cirugias

Indique en cual se de los siguientes tratamientos o cirugias esta interesado.

Tratamientos:		Cirugias:
Accent	Botox	Abdominoplastia	Aumento mamario
Fraxel	Lumicell	Aumento de Gluteos.	Mentoplastia
Luz Intensa Pulsada	Microdermabrasión	Cirugía de Orejas	Cirugía de Párpados
Surgiderm	Eliminación de Tatuajes	Lipoescultura	Lipoestructura
Ultrasonido Terapéutico	Thermage	MACS Lift	Mini Abdominoplastia
Ultrashape	Vasculight	Cirugía de Nariz	Elevación de mamas
			Ritidectomía Completa

Mujer Solamente

Por favor selecciona las casillas que correspondan según su caso.

¿Ha estado embarazada?	Si	Embarazo número:
¿Dio pecho?	Yes	Número de Hijos:
Mamografía	Fecha:	Anomalías
Biopsia de mama	Fecha:	Cirujano:
Mastectomía	Fecha:	Cirujano:
Cáncer de mama	Fecha:	Oncologo:
Última menstruación	Fecha:	Ninguna

Historial Médico

Marque la casilla correspondiente si presenta alguno de los siguientes padecimientos. Es importante que indique la fecha de incidencia.

VIH		Vesícula
Sistem Nervioso.		Lupus
Sistema Respiratorio		Tiroides
Hepatitis		Sangrado
Cáncer		Esclerodermia
Cardiovascular		Diabetes
Fibromialgia		Sistema Urinario
Hipertensión		Hipotensión
Asma		Artritis
Gastrointestinal		Otro
Ninguno

Historial Médico Actual

¿Actualmente está tomando alguno de los siguientes medicamentos?

Aspirina/anacin	Bufferin	Motrin	Ibuprofeno
Pildoras para la gripa	Tabletas para tiroides	Hormones	Anticonceptivos
Antibioticos	Presion arterial	Píldoras diabetes	Píldoras artritis
Fenobarbital	Anticoagulantes (cardio)	Digatilis	Cortisona
Dilantin	Hierro /Vitamina E	Pildoras para dormir	Diuréticos
Suplementos	Píldoras para alergias	Otro
Ninguno

Por favor indique si presenta alguno de los siguientes hábitos (por día o semana) y en qué cantidad(es).

Fuma		Toma café
Consume drogas		Bebe alcohol
Ninguna

¿Presenta alguna alergia?

Si No

Alergia:		Alergia:
Alergia:		Alergia:

Historial Familiar

Por favor indica si alguno de los miembros de su familia presenta o ha presentado alguno de los siguientes padecimientos:

Hipertensión	Diabetes	Sangrado	Artritis
Infartos	Cáncer de mama	Asma	Bocio
Cáncer		Otro
Ninguna

Enfermedades u operaciones

Por favor llene el siguiente formulario si ha tenido alguna lesión grave, enfermedad o ha requerido de hospitalzación, indique la fecha más proxima de su última ocurrencia.

Enfermedad/Lesión:		Fecha aproximada:
Enfermedad/Lesión:		Fecha aproximada:
Enfermedad/Lesión:		Fecha aproximada:
Operación:		Fecha aproximada:
Operación:		Fecha aproximada:
Operación:		Fecha aproximada:
Ninguna

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